応募フォーム 回答には、5分~10分程度のお時間が必要になります ご購入商品の情報 ご購入いただいた商品名 パッケージに記載の番号 入浴剤、化粧品の場合:パッケージに印字されている3〜5桁の英数字をご記入ください。 医薬品の場合:パッケージに印字されている製造番号をご記入ください。 健康食品:パッケージに印字されている賞味期限をご記入ください。 ご購入商品のご感想、ご意見 ご購入の店名を教えてください。(例:○○薬局 ○○店) ご購入回数を教えてください。 はじめて 2回目 3回目 それ以上 本アンケートのご回答者は、下記のどれに当てはまりますか? 商品を購入し、使用する方 商品の購入のみを行う方(使用者は別の方) 商品の使用のみを行う方(購入者は別の方、またはもらった) 本品にどのようなお悩みの改善を期待されましたか? 本品の総合的な満足度を教えてください。(ひとつだけ) 満足 やや満足 どちらともいえない やや不満 不満 本品を使用されて、ご不満なことは何ですか?(3つまで) パッケージデザイン 主要成分の配合量 (主要成分以外の)複合成分の種類 内容量 品質・安全性 剤形(錠剤、カプセル、粉末などの種類) 価格 効果 弊社の商品であること 味・ニオイ 包装(容器、袋など)の使いやすさ 特にない Q6で回答された点について改善を望まれることと、その他のご不満点をお聞かせください。 次回も本品をご購入いただけますか?(ひとつだけ) 購入する たぶん購入する どちらともいえない たぶん購入しない 購入しない 商品のご使用後に、商品についてより詳しくお伺いするための追加アンケート(10~20問程度)を行うことがあります。(※)ご回答いただいた方には全員に1,000円分のクオカードを進呈いたします。追加アンケートにご協力いただけますか? 協力できる 協力できない ご回答いただいた内容は、個人を特定できない形に加工した上で販売促進などの為に使用することがあります。 追加アンケートを実施する場合のご案内、及びアンケートのご回答方法はどちらをご希望になりますか? メールでご案内し、Webでご回答いただく 書簡でご案内し、ご回答を郵送いただく 商品や弊社へのご意見・ご感想があればお聞かせください。 ご年齢 性別 女性 男性 郵便番号 ご職業 選択してください 会社員 公務員 パート・アルバイト 自営業 専業主婦 学生 その他 下記は以下のどちらかに該当される方のみご記入お願いいたします。 今月のプレゼントに応募される方 追加アンケートにご協力いただける方 お名前 ふりがな 住所 都道府県 お選びください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目、番地(ビル名、マンション名) 電話番号 メールアドレス 今後、メールマガジンを配信する予定ですので、配信をご希望される方はメールアドレスをご記入ください。 追加アンケートでメールでのご案内を希望される方は必ずご記入ください。 個人情報の取扱について 井藤漢方製薬株式会社は、お客様個人に関する情報(お名前・メールアドレス・住所・電話番号・年齢等以下「個人情報」といいます)の重要性を認識し、その保護の徹底をはかり、お客様の信頼を得るため、関係する法律やガイドラインなどを遵守するものとします。 以下にその基本方針を挙げこれを徹底するものとします。 1.個人情報の収集と管理 お客様の個人情報は、弊社の事業活動範囲でお預かりし、弊社のコンピューターに登録させていただきます。公開された情報を除き、適法かつ公正な手段で収集し、お客様の了解なしに第三者から個人情報を入手・利用することはありません。 2.個人情報の使用目的 ユーザーの皆様が、井藤漢方製薬株式会社のサービスをご利用なさっているとき、井藤漢方製薬株式会社のWEBサイトをご覧になっているとき、ブラウザーから得られるIPアドレスや閲覧したページなどに関する情報をサーバーのログ(履歴)として記録しています。また井藤漢方製薬株式会社がユーザーの皆様の情報を収集する目的は、以下の3つに限定されます。 ご覧になっているページの構成やデザインをユーザーの皆様にとってより利便性の高いものにするため。 製品とサービスに関する情報をより皆様に満足いただけるものにするため。 特別な企画や新しいサービスに関する情報を皆様にお届けするため。 3.情報共有と公開 井藤漢方製薬株式会社は、ユーザーを個人的に特定できる情報を第三者に販売したり、賃借いたしません。 以下の場合、ユーザーを個人的に特定できる情報を第三者に提供する場合がございます。 ユーザーと井藤漢方製薬株式会社の間で、情報を共有する同意がある場合。 ユーザーが希望するサービスを提供するために必要な場合。 井藤漢方製薬株式会社の代理人が、ユーザーの希望するサービスを提供するために必要な場合。 (井藤漢方製薬株式会社がユーザーの情報の利用に関してユーザーからの許諾を得ない場合は、代理人は、所定の目的以外にユーザーの情報を利用できません。) 法的な命令や法的な過程に応じる場合。 ユーザーの行動が、井藤漢方製薬株式会社の提供する情報やサービスの利用に際して、利用規約に反している場合。 4.個人情報の取り扱い・保護策 個人情報を厳重に保護するため、保管、事務における安全対策の実行と社員教育、意識の徹底を図るものとします。 井藤漢方製薬株式会社は個人情報を取り扱うにあたり管理責任者を置き、個人情報の適切な取り扱いを行わせます。 外部に業務委託する場合には、充分な情報保護ができる委託先を選定し、委託契約などにおいて個人情報の管理について指導、徹底します。 5.この個人情報の取り扱いへの変化 井藤漢方製薬株式会社は、時としてこの個人情報の取り扱いを修正・変更するかもしれません。ユーザーの皆様の情報に関する修正・変更を行う場合は、井藤漢方製薬株式会社のWEBサイトにおいてお知らせいたします。 6.個人情報に関するお問い合わせ先 井藤漢方製薬株式会社 577-0012 大阪府東大阪市長田東二丁目4番1号 TEL:06-6748-9000(代) 個人情報の取り扱いに同意して、次へ進む